Risiko Kanker Payudara di premenopause Wanita Apakah Terbalik Terkait dengan Konsumsi Brokoli, Sumber Isothiocyanates, tapi Apakah Tidak Diubah oleh GST Genotipe

1. Christine B. Ambrosone¹,
2. Susan E. McCann,
3. Jo L. Freudenheim^*,
4. James R. Marshall,
5. Yueshang Zhang, and
6. Peter G. Shields^†

Konsumsi sayuran lebih tinggi secara keseluruhan pada wanita premenopause dibandingkan pada wanita postmenopause . Untuk kedua kelompok , kontrol melaporkan konsumsi lebih tinggi dari kasus , meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan ( P = 0,05-0,80 ; Tabel 1 ) . Untuk sebagian besar , tren ini adalah jelas untuk sayuran individual serta untuk total asupan . Porsi per bulan brokoli dan jumlah sayuran umumnya lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam Kesehatan Nasional dan Survei Pemeriksaan Gizi ( brokoli : 4,8 dan 5,3 porsi / mo , jumlah sayuran : 9,2 dan 12,3 porsi / mo , perempuan < 50 y tua dan ≥ 50 y tua , masing-masing) ( komunikasi pribadi , Carlos Crespo , Ph.D. , Departemen Sosial dan Preventive Medicine,University at Buffalo, Buffalo, NY).

Ketika data dikelompokkan dan masing-masing kuartil konsumsi sayuran silangan dievaluasi dalam kaitannya dengan kuartil terendah asupan ( kelompok rujukan , dengan OR = 1.0 ) , ada bukti dari asosiasi terbalik tidak signifikan ( P = 0,13 , 0,09 , 0,07 untuk 2, 3 , dan kuartil ke-4 , masing-masing) antara tingkat konsumsi yang lebih tinggi dan risiko kanker payudara premenopause ( Tabel 2 ) , dengan kuartil keempat disesuaikan OR 0,7 ( 95 % CI , 0,4-1,0 ) . Hubungan yang lemah serupa diamati pada wanita postmenopause ( kuartil ke-4 OR = 0,8 , 95 % CI , 0,6-1,2 , P = 0.41 ) . Karena brokoli merupakan sumber yang kaya isothiocyanates , terutama sulforophrane , kami juga mengevaluasi hubungan antara konsumsi brokoli dan risiko kanker payudara . Sedikit signifikan ( P = 0,05 , 0,06 untuk 3 dan kuartil ke-4 ) asosiasi terbalik yang tercatat di kalangan wanita premenopause ( kuartil 4th disesuaikan OR = 0,6 , CI , 0,4-1,0 ) . Tidak ada efek dari konsumsi brokoli pada wanita postmenopause ( OR = 1,0 , CI , 0,7-1,4 ) .

Hanya proporsi perempuan yang diwawancarai setuju untuk memberikan spesimen darah , dan data genotipe yang tersedia untuk 212 premenopause dan 208 wanita postmenopause . Kami membandingkan faktor diduga risiko kanker payudara , konsumsi sayuran cruciferous , dan risiko yang terkait dengan konsumsi sayuran silangan dalam subset dari wanita dengan sampel penelitian secara keseluruhan ( data tidak ditampilkan ) . Wanita dengan data genotip yang sama dengan yang di data yang lebih besar ditetapkan dalam kaitannya dengan faktor risiko kanker payudara diduga , tetapi berbeda dalam praktek diet . Ada distribusi diferensial dalam tertiles konsumsi sayuran silangan antara mereka dalam kumpulan data total dan mereka yang memberikan spesimen darah , dan meskipun kami mencatat asosiasi terbalik tidak signifikan antara risiko kanker payudara dan konsumsi sayuran dalam kumpulan data total , ini hubungan kurang jelas dalam subset dengan data genotip . Namun, konsumsi brokoli adalah serupa di antara kasus dan kontrol yang memberikan darah dan mereka yang menolak , dan asosiasi terbalik serupa dicatat di antara wanita premenopause di kedua kelompok untuk konsumsi brokoli , tanpa hubungan yang signifikan bagi wanita menopause . Untuk alasan ini , dan karena brokoli merupakan sumber yang kaya ITC , hanya brokoli dievaluasi dalam kaitannya dengan GSTT1 dan GSTM1 genotipe . Akhirnya , karena jumlah perempuan yang lebih sedikit di bagian ini , data diet yang dikategorikan ke dalam tertiles daripada kuartil untuk menstabilkan estimasi risiko.

Seperti dilaporkan sebelumnya untuk GSTM1 ( 15,17 ) , genotipe nol GSTM1 dan GSTT1 tidak dikaitkan dengan risiko kanker payudara baik pra - atau postmenopausal perempuan ( data tidak ditampilkan ) . Ketika asosiasi dievaluasi oleh GSTT1 genotipe , asosiasi terbalik dengan konsumsi brokoli cenderung lebih besar pada wanita premenopause dengan genotipe nol ( tertile 3 OR = 0,3 , 0,1-1,6 ) , dibandingkan mereka dengan alel hadir [ OR = 0,7 ( 0,3-1,8 ) ; Tabel 3 ] . Tidak ada asosiasi terbalik pada wanita postmenopause . Bahkan, ada cenderung ada peningkatan risiko di antara mereka dengan nol GSTT1 dengan asupan dilaporkan tertinggi brokoli , meskipun hubungan risiko ini tidak signifikan ( P = 0,55 ) dan CI lebar . Untuk GSTM1 , bertentangan dengan hipotesis kami dan temuan untuk GSTT1 kalangan wanita premenopause , asosiasi terbalik yang nyata hanya di kalangan wanita dengan alel hadir meskipun, sekali lagi , asosiasi tidak signifikan ( P = 0.63) . Di antara wanita menopause , asosiasi terbalik dengan konsumsi tinggi yang tercatat di antara mereka dengan nol GSTM1 , tetapi tidak GSTM1 genotipe ini, seperti hipotesis .

(RISKA ALVIANITA)

SEPUTAR ANEMIA GIZI BESI (AGB)

Menurut definisi, anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin, dan volume pada sel darah merah (hematokrit) per 100 ml darah. Dengan demikian, anemia bukan suatu diagnosis melainkan pencerminan dari dasar perubahan patofisiologis, yang diuraikan oleh anamnesa dan pemikiran fisik yang teliti, serta asi didukung oleh pemeriksaan laboratorium.
Manifestasi klinik
            Pada anemia, karena semua sistem organ dapat terlibat, maka dapat menimbulkan manifestasi klinik yang luas. Manifestasi ini bergantung pada:
(1) kecepatan timbulnya anemia
(2) umur individu
(3) mekanisme kompensasinya
(4) tingkat aktivitasnya
(5) keadaan penyakit yang mendasari, dan
(6) parahnya anemia tersebut.
                Karena jumlah efektif sel darah merah berkurang, maka  lebih sedikit O2 yang dikirimkan ke jaringan. Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih), seperti pada perdarahan, menimbulkan simtomatoogi sekunder hipovolemia dan hipoksemia. Namun pengurangan hebat massa sel darah merah dalam waktu beberapa bulan (walaupun pengurangannya 50%) memungkinkan mekanisme kompensasi tubuh untuk menyesuaikan diri, dan biasanya penderita asimtomatik, kecuali pada kerja jasmani berat.
Mekanisme kompensasi bekerja melalui:
(1) peningkatan curah jantung dan pernafasan, karena itu menambah pengiriman O2
      ke jaringan-jaringan oleh sel darah merah
(2) meningkatkan pelepasan O2 oleh hemoglobin
(3) mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan,  dan
(4) redistribusi aliran darah ke organ-organ vital (deGruchy, 1978 ).

Etiologi

1. Karena cacat sel darah merah (SDM)

         Sel darah merah mempunyai komponen penyusun yang banyak sekali. Tiap-tiap komponen ini bila mengalami cacat atau kelainan, akan menimbulkan masalah bagi SDM sendiri, sehingga sel ini tidak berfungsi sebagai mana mestinya dan dengan cepat mengalami penuaan dan segera dihancurkan. Pada umumnya cacat yang dialami SDM menyangkut senyawa-senyawa protein yang menyusunnya. Oleh karena kelainan ini menyangkut protein, sedangkan sintesis protein dikendalikan oleh gen di DNA.

1. Karena kekurangan zat gizi

 Anemia jenis ini merupakan salah satu anemia yang disebabkan oleh faktor                                                                                                       
   luar tubuh, yaitu kekurangan salah satu zat gizi. Anemia karena kelainan dalam SDM   disebabkan oleh faktor konstitutif yang menyusun sel tersebut. Anemia jenis ini tidak dapat diobati, yang dapat dilakukan adalah hanya memperpanjang usia SDM sehingga mendekati umur yang seharusnya, mengurangi beratnya gejala atau bahkan hanya mengurangi penyulit yang terjadi.

2. Karena perdarahan

       Kehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi anemia. Anemia karena perdarahan besar  dan dalam waktu singkat ini secara nisbi jarang terjadi. Keadaan ini biasanya terjadi karena kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari. Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah ke keadaan semula, misalnya dengan tranfusi.
3. Karena otoimun
 Dalam keadaan tertentu, sistem imun tubuh dapat mengenali dan menghancurkan bagian-bagian tubuh yang biasanya tidak dihancurkan. Keadaan ini sebanarnya tidak seharusnya terjadi dalam jumlah besar. Bila hal tersebut terjadi terhadap SDM, umur SDM akan memendek karena dengan cepat dihancurkan oleh sistem imun.

Diagnosis (gejala atau tanda-tanda)
Tanda-tanda yang paling sering  dikaitkan dengan anemia adalah:

1.  kelelahan, lemah, pucat, dan kurang bergairah
2. sakit kepala, dan mudah marah
3. tidak mampu berkonsentrasi, dan rentan terhadap infeksi
4. pada anemia yang kronis menunjukkan bentuk kuku seperti sendok dan rapuh, pecah-pecah pada sudut mulut, lidah lunak dan sulit menelan.

Karena faktor-faktor seperti pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi kapiler mempengaruhi warna kulit, maka warna kulit bukan merupakan indeks pucat yang dapat diandalkan. Warna kuku, telapak tangan, dan membran mukosa mulut serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik guna menilai kepucatan.
Takikardia dan bising jantung (suara yang disebabkan oleh kecepatan aliran darah yang meningkat) menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat. Angina (sakit dada), khususnya pada penderita yang tua dengan stenosis koroner, dapat diakibatkan karena iskemia miokardium. Pada anemia berat, dapat menimbulkan payah jantung kongesif sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban kerja jantung yang meningkat. Dispnea (kesulitan bernafas), nafas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman O2. Sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinnitus (telinga berdengung) dapat menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada susunan saraf pusat. Pada anemia yang berat dapat juga timbul gejala saluran cerna yang umumnya berhubungan dengan keadaan defisiensi. Gejala-gejala ini adalah anoreksia, nausea, konstipasi atau diare dan stomatitis (sariawan lidah dan mulut).
      

Klasifikasi anemia
Pada klasifikasi anemia menurut morfologi, mikro dan makro menunjukkan ukuran sel darah merah sedangkan kromik menunjukkan warnanya. Sudah dikenal tiga klasifikasi besar.
Yang pertama adalah anemia normositik normokrom. Dimana ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi individu menderita anemia. Penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang.
Kategori besar yang kedua adalah anemia makrositik normokrom. Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab agen-agen yang digunakan mengganggu metabolisme sel.
Kategori anemia ke tiga adalah anemia mikrositik hipokrom. Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan
darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital).
Anemia dapat juga diklasifikasikan  menurut etiologinya. Penyebab utama yang dipikirkan adalah
 (1) meningkatnya kehilangan sel darah merah dan
 (2) penurunan atau gangguan pembentukan sel.
 Meningkatnya kehilangan sel darah merah dapat disebabkan oleh perdarahan atau oleh penghancuran sel. Perdarahan dapat disebabkan oleh trauma atau tukak, atau akibat pardarahan kronik karena polip pada kolon, penyakit-penyakit keganasan, hemoriod atau menstruasi. Penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi, dikenal dengan nama hemolisis, terjadi bila gangguan pada sel darah merah itu sendiri yang memperpendek
hidupnya atau karena perubahan lingkungan yang mengakibatkan penghancuran sel darah merah. Keadaan dimana sel darah merah itu sendiri terganggu adalah:
1. hemoglobinopati, yaitu hemoglobin abnormal yang diturunkan, misal nya anemia sel sabit                       
2. gangguan sintetis globin misalnya talasemia
3. gangguan membran sel darah merah misalnya sferositosis herediter
4.defisiensi enzim misalnya defisiensi G6PD (glukosa 6-fosfat dehidrogenase).
Yang disebut diatas adalah gangguan herediter. Namun, hemolisis dapat juga disebabkan oleh gangguan lingkungan sel darah merah yang seringkali memerlukan respon imun. Respon isoimun mengenai berbagai individu dalam spesies yang sama dan diakibatkan oleh tranfusi darah yang tidak cocok. Respon otoimun terdiri dari pembentukan antibodi terhadap sel-sel darah merah itu sendiri. Keadaan yang di namakan anemia hemolitik otoimun dapat timbul tanpa sebab yang diketahui setelah pemberian suatu obat tertentu seperti alfa-metildopa, kinin, sulfonamida, L-dopa atau pada penyakit-penyakit seperti limfoma, leukemia limfositik kronik, lupus eritematosus, artritis reumatorid dan infeksi  virus. Anemia hemolitik otoimun selanjutnya diklasifikasikan menurut suhu dimana antibodi bereaksi dengan sel-sel darah merah –antibodi tipe panas atau antibodi tipe dingin.
Malaria adalah penyakit parasit yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang terinfeksi. Penyakit ini akan menimbulkan anemia hemolitik berat ketika sel darah merah diinfestasi oleh parasit plasmodium, pada keadaan ini terjadi kerusakan pada sel darah merah, dimana permukaan sel darah merah tidak teratur. Sel darah merah yang terkena akan segera dikeluarkan dari peredaran darah oleh limpa(Beutler, 1983)
Hipersplenisme (pembesaran limpa, pansitopenia, dan sumsum tulang hiperselular atau normal) dapat juga menyebabkan hemolisis akibat penjeratan dan penghancuran sel darah merah. Luka bakar yang berat khususnya jika kapiler pecah dapat juga mengakibatkan hemolisis.
Klasifikasi etiologi utama yang kedua adalah pembentukan sel darah merah yang berkurang atau terganggu (diseritropoiesis). Setiap keadaan yang mempengaruhi fungsi sumsum tulang dimasukkan dalam kategori ini. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah:
(1) keganasan yang tersebar seperti kanker payudara, leukimia dan multipel mieloma; obat dan zat kimia toksik; dan penyinaran dengan radiasi dan
(2) penyakit-penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati, penyakit-penyakit infeksi dan defiensi endokrin.
Kekurangan vitamin penting seperti vitamin B12, asam folat, vitamin C dan besi dapat mengakibatkan pembentukan sel darah merah tidak efektif sehingga menimbulkan anemia. Untuk menegakkan diagnosis anemia harus digabungkan pertimbangan morfologis dan etiologi.

Anemia aplastik
Anemia aplastik adalah suatu gangguan pada sel-sel induk disumsum tulang yang dapat menimbulkan kematian, pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang dihasilkan tidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia yaitu kekurangan  sel darah merah, sel darah putih dan trombosit. Secara morfologis sel-sel darah merah terlihat normositik dan normokrom, hitung retikulosit rendah atau hilang dan biopsi sumsum tulang menunjukkan suatu keadaan yang disebut “pungsi kering” dengan hipoplasia yang nyata dan terjadi pergantian dengan jaringan lemak. Langkah-langkah pengobatan terdiri dari mengidentifikasi dan menghilangkan agen penyebab. Namun pada beberapa keadaan tidak dapat ditemukan agen penyebabnya dan keadaan ini disebut idiopatik. Beberapa keadaan seperti ini diduga merupakan keadaan imunologis.

Gejala-gejala anemia aplastik
Kompleks gejala anemia aplastik berkaitan dengan pansitopenia. Gejala-gejala lain yang berkaitan dengan anemia adalah defisiensi trombosit dan sel darah putih.
Defisiensi trombosit dapat mengakibatkan:
(1)ekimosis dan ptekie (perdarahan dalam kulit)
(2)epistaksis (perdarahan hidung)
(3)perdarahan saluran cerna
(4)perdarahan saluran kemih
(5)perdarahan susunan saraf pusat.
Defisiensi sel darah putih mengakibatkan lebih mudahnya terkena infeksi.
Aplasia berat disertai pengurangan atau tidak adanya retikulosit jumlah granulosit yang kurang dari 500/mm3 dan jumlah trombosit yang kurang dari 20.000 dapat
mengakibatkan kematian dan infeksi dan/atau perdarahan dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Namun penderita yang lebih ringan dapat hidup bertahun- tahun. Pengobatan terutama dipusatkan pada perawatan suportif sampai terjadi penyembuhan sumsum tulang. Karena infeksi dan perdarahan yang disebabkan oleh defisiensi sel lain merupakan penyebab utama kematian maka penting untuk mencegah perdarahan dan infeksi.
Pencegahan anemia aplastik dan terapi yang di lakukan
Tindakan pencegahan dapat mencakup lingkungan yang dilindungi (ruangan dengan aliran udara yang mendatar atau tempat yang nyaman) dan higiene yang baik. Pada pendarahan dan/atau infeksi perlu dilakukan terapi komponen darah yang bijaksana, yaitu sel darah merah, granulosit dan trombosit dan antibiotik. Agen-agen perangsang sumsum tulang seperti androgen diduga menimbulkan eritropoiesis, tetapi efisiensinya tidak menentu. Penderita anemia aplastik kronik dipertahankan pada hemoglobin (Hb) antara 8 dan 9 g dengan tranfusi darah yang periodik.
Penderita anemia aplastik berusia muda yang terjadi secara sekunder akibat kerusakan sel induk memberi respon yang baik terhadap tranplantasi sumsum tulang dari donor yang cocok (saudara kandung dengan antigen leukosit manusia [HLA] yang cocok). Pada kasus-kasus yang  dianggap terjadi reaksi imunologis maka digunakan globulin antitimosit (ATG) yang mengandung antibodi untuk melawan sel T manusia untuk mendapatkan remisi sebagian. Terapi semacam ini dianjurkan untuk penderita yang agak tua atau untuk penderita yang tidak mempunyai saudara kandung yang cocok.

Anemia defisiensi besi
Anemia defisiensi besi secara morfologis diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintetis hemoglobin.
Defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia. Khususnya terjadi pada wanita usia subur, sekunder karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama hamil.
 Penyebab lain defisiensi besi adalah:
(1)asupan besi yang tidak cukup misalnya pada bayi yang diberi makan susu belaka  sampai usia antara 12-24 bulan dan pada individu tertentu yang hanya memakan sayur- sayuran saja;
(2)gangguan absorpsi seperti setelah gastrektomi dan
(3)kehilangan darah yang menetap seperti pada perdarahan saluran cerna yang lambat karena polip, neoplasma, gastritis varises esophagus, makan aspirin dan hemoroid.
Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 3 sampai 5 g besi,
bergantung pada jenis kelamin dan besar tubuhnya. Hampir dua pertiga besi terdapat dalam hemoglobin yang dilepas pada proses penuaan serta kematian sel dan diangkut melalui transferin plasma ke sumsum tulang untuk eritropoiesis. Dengan kekecualian dalam jumlah yang kecil dalam mioglobin (otot) dan dalam enzim-enzim hem, sepertiga
sisanya disimpan dalam hati, limpa dan dalam sumsum tulang sebagai feritin dan sebagai hemosiderin untuk kebutuhan-kebutuhan lebih lanjut.

Patofisiologi anemia defisiensi besi
Walaupun dalam diet rata-rata terdapat 10 - 20 mg besi, hanya sampai 5% - 10% (1 - 2 mg) yang sebenarnya sampai diabsorpsi. Pada persediaan besi berkurang maka besi dari diet tersebut diserap lebih banyak. Besi yang dimakan diubah menjadi besi fero dalam lambung dan duodenum; penyerapan besi terjadi pada duodenum dan jejunum proksimal. Kemudian besi diangkut oleh transferin plasma ke sumsum tulang untuk sintesis hemoglobin atau ke tempat penyimpanan di jaringan.

Tanda dan gejala anemia pada penderita defisiensi besi
Setiap milliliter darah mengandung 0,5 mg besi. Kehilangan besi umumnya sedikit sekali, dari 0,5 sampai 1 mg/hari. Namun wanita yang mengalami menstruasi kehilangan tambahan 15 sampai 28 mg/bulan. Walaupun kehilangan darah karena menstruasi berhenti selama hamil, kebutuhan besi harian tetap meningkat, hal ini terjadi oleh karena volume darah ibu selama hamil meningkat, pembentukan plasenta, tali pusat dan fetus, serta mengimbangi darah yang hilang pada waktu melahirkan.
Selain tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh anemia, penderita defisiensi besi yang berat (besi plasma lebih kecil dari 40 mg/ 100 ml;Hb 6 sampai 7 g/100 ml)mempunyai rambut yang rapuh dan halus serta kuku tipis, rata, mudah patah dan sebenarnya berbentuk seperti sendok (koilonikia). Selain itu atropi papilla lidah mengakibatkan lidah tampak pucat, licin, mengkilat, merah daging, dan meradang dan sakit. Dapat juga timbul stomatitis angularis, pecah-pecah dengan kemerahan dan rasa sakit di sudut-sudut mulut.
Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah merah normal atau hampir normal dan kadar hemoglobin berkurang. Pada sediaan hapus darah perifer, eritrosit mikrositik dan hipokrom disertain poikilositosis dan aniositosis. Jumlah retikulosit mungkin normal atau berkurang. Kadar besi berkurang walaupun kapasitas meningkat besi serum meningkat.

Pengobatan anemia pada penderita defisiensi besi
Pengobatan defisiensi besi mengharuskan identifikasi dan menemukan penyebab dasar anemia. Pembedahan mungkin diperlukan untuk menghambat perdarahan aktif
yang diakibatkan oleh polip, tukak, keganasan dan hemoroid; perubahan diet mungkin diperlukan untuk bayi yang hanya diberi makan susu atau individu dengan idiosinkrasi makanan atau yang menggunakan aspirin dalam dosis besar. Walaupun modifikasi diet dapat menambah besi yang tersedia (misalnya hati, masih dibutuhkan suplemen besi untuk meningkatkan hemoglobin dan mengembalikan persediaan besi. Besi tersedia dalam bentuk parenteral dan oral. Sebagian penderita memberi respon yang baik terhadap senyawa-senyawa oral seperti ferosulfat. Preparat besi parenteral digunakan secara sangat selektif, sebab harganya mahal dan mempunyai insidens besar terjadi reaksi yang merugikan.

Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik diklasifikasikan menurut morfologinya sebagai anemia makrositik normokrom.

Sebab-sebab atau gejala anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik sering disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam folat yang mengakibatkan sintesis DNA terganggu. Defisiensi ini mungkin sekunder karena malnutrisi, malabsorpsi, kekurangan faktor intrinsik  (seperti terlihat pada anemia pernisiosa dan postgastrekomi) infestasi parasit, penyakit usus dan keganasan, serta agen kemoterapeutik. Individu dengan infeksi cacing pita (dengan Diphyllobothrium latum) akibat makan ikan segar yang terinfeksi, cacing pita berkompetisi dengan hospes dalam mendapatkan vitamin B12 dari makanan, yang mengakibatkan anemia megaloblastik (Beck, 1983).
Walaupun anemia pernisiosa merupakan prototip dari anemia megaloblastik defisiensi folat lebih sering ditemukan dalam praktek klinik. Anemia megaloblastik sering kali terlihat pada orang tua dengan malnutrisi, pecandu alkoholatau pada remaja dan pada kehamilan dimana terjadi peningkatan kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan fetus dan laktasi. Kebutuhan ini juga meningkat pada anemia hemolitik, keganasan dan hipertiroidisme. Penyakit celiac dan sariawan tropik juga menyebabkan malabsorpsi dan penggunaan obat-obat yang bekerja sebagai antagonis asam folat juga mempengaruhi.

Pencegahan anemia pada penderita anemia megaloblastik
Kebutuhan minimal folat setiap hari kira-kira 50 mg mudah diperoleh dari diet rata-rata. Sumber yang paling melimpah adalah daging merah (misalnya hati dan ginjal) dan sayuran berdaun hijau yang segar. Tetapi cara menyiapkan makanan yang benar
juga diperlukan untuk menjamin jumlah gizi yang adekuat. Misalnya 50% sampai 90% folat dapat hilang pada cara memasak yang memakai banyak air. Folat diabsorpsi
dari duodenum dan jejunum bagian atas, terikat pada protein plasma secara lemah dan disimpan  dalam hati. Tanpa adanya asupan folat persediaan folat biasanya akan habis
kira-kira dalam waktu 4 bulan. Selain gejala-gejala anemia yang sudah dijelaskan penderita anemia megaloblastik sekunder karena defisiensi folat dapat tampak seperti malnutrisi dan mengalami glositis berat (radang lidah disertai rasa sakit), diare dan kehilangan nafsu makan. Kadar folat serum juga menurun (<4 mg/ml).

Pengobatan anemia pada penderita anemia megaloblastik.

Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya pengobatan bergantung pada identifikasi dan menghilangkan penyebab dasarnya. Tindakan ini adalah memperbaiki defisiensi diet dan terapi pengganti dengan asam folat atau dengan vitamin B12. penderita kecanduan alkohol yang dirawat di rumah sakit sering memberi respon “spontan” bila di berikan diet seimbang.

 

Kekurangan vitamin D dalam Kehamilan: Membawa Masalah  

Dalam edisi ini The Journal of Nutrition, Bodnar et al. (1) memberikan bukti yang meyakinkan bahwa 1) wanita hamil dan neonatus mereka tinggal di AS utara beresiko kekurangan vitamin D, 2) masalah ini lebih buruk untuk orang kulit hitam dibandingkan kulit putih, 3) variasi musiman berkontribusi sedikit untuk status vitamin D antara hitam perempuan dan neonatus mereka, dan 4) formulasi saat ini suplemen vitamin prenatal mungkin tidak memadai untuk mencapai yang diinginkan serum 25 hidroksi vitamin D [25 (OH) D] (bentuk penyimpanan vitamin D) konsentrasi. Para penulis menganalisis suatu sub-sampel acak membelok serum ibu dan kabel dari 200 putih dan 200 peserta hitam di Eksposur Kehamilan dan Pre-eklampsia Prevention Study, yang dilakukan melalui klinik Pittsburgh. Pada awal kehamilan, 45% ibu hitam (dibandingkan dengan 2% dari ibu putih) diklasifikasikan sebagai kekurangan vitamin D, dan insufisiensi adalah umum di kalangan wanita dari kedua kelompok ras dan etnis. Pada saat pengiriman, status vitamin D ibu membaik, tapi hanya sedikit. Prevalensi defisiensi vitamin D untuk neonatus bahkan lebih besar daripada ibu mereka. Hal itu sangat mengejutkan mengingat bahwa sebagian besar dari semua wanita yang dilaporkan mengonsumsi vitamin prenatal pada akhir masa studi.

Penelitian ini ditujukan 2 kemungkinan penyebab dari kekurangan vitamin D pada populasi ini: sintesis kulit yang tidak memadai dan suplemen. Vitamin D ditemukan secara alami dalam beberapa makanan (misalnya, lemak ikan), jadi sumber makanan utama termasuk makanan yang diperkaya (terutama susu dan beberapa siap-untuk-makan sereal di AS) dan suplemen vitamin. Namun, paparan sinar matahari adalah sumber yang paling penting, kecuali pada musim dingin antara orang yang hidup pada ≥ 37 ° lintang, ketika sinar UVB tidak mencapai permukaan bumi dan tidak dapat membentuk prekursor vitamin D di kulit. Para penulis studi ini mengamati perubahan yang berbeda dalam serum tingkat 25 (OH) D antara perempuan kulit putih dan hitam dari musim dingin ke musim panas: pada wanita kulit putih, 25 (OH) D meningkat pada musim panas (meskipun masih belum cukup untuk menghilangkan insufisiensi) , tapi pada wanita kulit hitam dan neonatus mereka, peningkatan diabaikan dalam 25 (OH) D yang diamati selama bulan-bulan hangat.

Mungkin lebih luar biasa adalah bahwa , pada akhir kehamilan , 90 % dari semua wanita yang mengkonsumsi vitamin prenatal , namun kekurangan itu masih umum . Dari penelitian tersebut , tidak jelas seberapa tekun para wanita yang mengonsumsi vitamin prenatal (sejauh penggunaan rutin vitamin prenatal didefinisikan sebagai " setidaknya sekali seminggu  ) atau apakah pola suplemen digunakan bervariasi oleh ras atau etnis . Sebuah subanalysis dari 25   ( OH ) D antara pengguna sehari-hari akan membantu memperjelas efektivitas vitamin prenatal , yang , meskipun mereka mengandung 400 internasional unit ( IU ) vitamin D , dua kali Dietary Reference Intake (DRI) ( 8 ) untuk kehamilan dan menyusui , mungkin tidak mengandung cukup vitamin D untuk meningkatkan kadar cukup ( 2 ) . Variabel lain yang tidak diketahui adalah bentuk vitamin D dicerna oleh para wanita : baik ergocalciferol ( vitamin D - 2 ) dan cholecalciferol ( vitamin D - 3 ) ​​yang ditemukan dalam suplemen vitamin , tapi D - 3 diyakini lebih efektif meningkatkan 25 ( OH ) D. Dalam sebuah survei nasional , perempuan kulit hitam usia reproduksi yang mengkonsumsi " memadai " asupan vitamin D ( 200 IU ) dari diet dan suplemen masih memiliki prevalensi tinggi konsentrasi 25 ( OH ) D darah rendah ( 7 ) . Selain itu, data NHANES menunjukkan bahwa hanya setengah dari gadis remaja dan wanita mengkonsumsi 200 IU vitamin D setiap hari ( dari makanan dan suplemen ) , dan persentase yang lebih rendah di antara perempuan kulit hitam ( 9 ) . Susu yang diperkaya merupakan sumber terbesar dari diet vitamin D di AS , tetapi intake lebih rendah antara orang kulit hitam , mungkin karena terjadinya lebih besar dari intoleransi laktosa ( 9 ) .

Mengingat temuan ini , mengapa tidak menaikkan DRI untuk vitamin D ? Kebanyakan ahli setuju bahwa DRI saat 200-600 IU ( 8 ) terlalu rendah , dan bahwa , berdasarkan bukti saat ini , kebutuhan sehari-hari mungkin lebih dekat dengan 1000 IU ( 4 ) atau lebih tinggi ( 2 ) . Ulasan terakhir dan panel konsensus tentang vitamin D dan kesehatan juga menyimpulkan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan pada dosis vitamin D yang optimal dan konsentrasi darah untuk beberapa hasil kesehatan , dan keamanan suplemen vitamin D dosis tinggi jangka panjang dalam semua populasi ( 2 , 4,10 ) . Namun, seperti dicatat baru-baru ini , pejabat Atas Tolerable Tingkat ( UL ) dari 2000 IU / d membuatnya sulit untuk mempelajari efektivitas dan keamanan tingkat yang lebih tinggi ( 11 ) , dan mungkin menciptakan rasa takut merekomendasikan dosis yang lebih tinggi . Toksisitas vitamin D dapat terjadi pada tingkat asupan jauh lebih tinggi ( 11 ) , tetapi jarang . Mengembangkan rekomendasi ahli adalah tugas yang kompleks , karena kebutuhan vitamin D bervariasi tergantung pada paparan sinar matahari ( musim , lintang , pigmentasi kulit , dan paparan sinar matahari praktek ) . Pertimbangan paparan sinar matahari sebagai sumber memerlukan menimbang manfaat dengan risiko paparan sinar UV pada pengembangan melanoma dan katarak ( 12 ) . Untuk meminimalkan risiko kesehatan dari paparan UV dan memaksimalkan status vitamin D , diet seimbang , suplemen , dan jumlah terbatas paparan sinar matahari adalah metode yang disukai untuk mendapatkan vitamin D ( 10,13 ) . Momentum adalah membangun untuk review yang diperbarui dari DRI oleh Institute of Medicine . Review otoritatif seperti akan menjelaskan kesenjangan dalam penelitian dan praktek dan memberikan bimbingan yang diperlukan untuk profesional , organisasi kesehatan , produsen makanan , dan masyarakat , dalam rangka untuk bergerak maju penelitian dan meningkatkan kesehatan masyarakat .

Penelitian dalam masalah ini menerangi bahaya asumsi bahwa vitamin prenatal dalam bentuknya yang sekarang adalah memastikan kecukupan vitamin D pada ibu hamil dan bayi mereka . Sedangkan studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan kebutuhan vitamin D yang tepat dalam semua populasi , kita memiliki cukup bukti untuk menunjukkan bahwa praktek saat ini tidak melayani kelompok berisiko . Karena perempuan hamil sudah di bawah perawatan medis dan mengambil vitamin prenatal , manfaat dari dosis tinggi suplemen vitamin D dan mungkin 25 ( OH ) D screening ( dalam kelompok berisiko tinggi ) layak penyelidikan lebih lanjut.

• Manuscript received: November 17, 2006.
• Revision accepted: November 22, 2006.

LITERATURE CITED

1. Bodnar LM, Simhan HN, Powers RW, Frank MP, Cooperstein E, Roberts JM. High prevalence of vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates. J Nutr. 2007;137:447–52.

Abstract/FREE Full Text

2.      Hollis BW, Wagner CL. Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr. 2004;79:717–26.

Abstract/FREE Full Text

3.      Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC, Gale CR, Dennison EM, Boucher BJ, Arden NK, Godfrey KM, Cooper C. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet. 2006;367:36–43.

CrossRefMedline

4.      Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28.

Abstract/FREE Full Text

5.      Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc. 2006;81:353–73.

CrossRefMedline

6.      Calvo MS, Whiting SJ. Public health strategies to overcome barriers to optimal vitamin D status in populations with special needs. J Nutr. 2006;136:1135–9.

7.      Nesby-O'Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME, Gillespie C, Hollis BW, Looker AC, Allen C, Dougherty C, Gunter EW, Bowman BA. Hypovitaminosis D prevalence and determinants among African American and white women of reproductive age: third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994. Am J Clin Nutr. 2002;76:187–92.

8.      Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washington DC: National Academy Press; 1997.

9.      Moore CE, Murphy MM, Holick MF. Vitamin D intakes by children and adults in the United States differ among ethnic groups. J Nutr. 2005;135:2478–85.

10.  Kushi LH, Byers T, Doyle C, Bandera EV, McCullough M, Gansler T, Andrews KS, Thun MJ. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2006;56:254–81.

11.  Vieth R. Critique of the considerations for establishing the tolerable upper intake level for vitamin D: critical need for revision upwards. J Nutr. 2006;136:1117–22.

12.  World Health Organization. Global disease burden from solar ultraviolet radiation, Geneva, Switzerland: WHO. 2006.

13.   ( Canadian Cancer Society. North American Conference on UV and Vitamin D2006) UV, vitamin D and health key messages. Available from: http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/3/10/10577205/25cw_letterhead_key_messages_en.pdf.

(RISKA ALVIANITA)